鼻是人體重要的呼吸、嗅覺器官，分爲外鼻、鼻腔和鼻竇三部分
第二章正常鼻腔及鼻黏膜解剖及神經生理功能第二章正常鼻腔及鼻黏膜解剖及神經生理功能第一節正常鼻腔及鼻黏膜的解剖
鼻是人體重要的呼吸、嗅覺器官，分爲外鼻、鼻腔和鼻竇三部分。外鼻位於面部正中間，後方爲鼻腔，鼻腔的上方、上後方和兩側共有4對鼻竇，分別爲上頜竇、篩竇、額竇和蝶竇。
一、外鼻
外鼻（externalnose）由骨和軟骨構成支架，外覆以軟組織和皮膚。
（一）外鼻形狀
外鼻形似一個基底向下的三棱錐體，上窄下寬。前棱上端位於兩眶之間，與額部相連，稱爲鼻根（nasalroot）；向下爲鼻樑（nasalbridge）；前棱的下端爲鼻尖（nasalapex）；鼻樑的兩側爲鼻背（nasaldorsum）；鼻尖兩側的半圓形隆起稱爲鼻翼（alaenasi）；三棱錐體的底部爲鼻底（basisnasi）；鼻底被鼻中隔的前下緣及大翼軟骨的內側腳構成的鼻小柱（columellanasi）分成左右兩個前鼻孔（anteriornares）。鼻翼向外側與面頰交界處有一淺溝稱爲鼻脣溝（nasolabialfold）。根據形態美學要求，鼻自鼻根至鼻尖的直線距離，約佔面長度的1/3較合適，鼻寬相當於鼻長的70%。
（二）外鼻骨性支架
骨部支架上方爲額骨的鼻部、鼻骨（nasalbone），兩側爲上頜骨額突。額骨的鼻骨切跡與鼻骨相連，成爲鼻骨的堅強支撐點。鼻骨成對，其上緣、外側緣和下緣分別與額骨、上頜骨額突、鼻外側軟骨上緣連接，鼻骨後面的鼻骨嵴與額嵴、篩骨垂直板和鼻中隔軟骨連接。鼻骨上端窄而厚，下端寬而薄，在外力作用於鼻根部時，容易發生鼻骨骨折，故臨牀上的鼻骨骨折多數發生在下2/3處，如鼻骨下端發生內沉，可造成鞍鼻。鼻骨下緣、上頜骨額突內緣和上頜骨齶突遊離緣共同圍成梨狀孔（pyriformaperture），鼻骨下緣爲梨狀孔的最高點，如果此處特別高聳，則稱爲駝峯鼻。
（三）外鼻軟骨支架
外鼻軟骨支架主要由鼻外側軟骨（隔背軟骨）和大翼軟骨組成，另有數目不等的小軟骨，如籽狀軟骨的小翼軟骨參與，借助於致密的結締組織附着在梨狀孔邊緣，各軟骨之間也通過結締組織連接，故該支架彈性很大，在一般外力作用下，變形後可以恢復原形，不易導致局部畸形。由於其形狀、大小和結構的不同，故構成了人類各家族和種族的鼻型特點。
（四）外鼻皮膚
外鼻部皮膚厚薄不一，鼻根、鼻樑及其側面皮膚較薄，皮下組織較疏鬆，可以出現皺紋。鼻尖、鼻翼和鼻前庭皮膚較厚，與下方的纖維組織和軟骨膜連接緊密，炎症時皮膚腫脹壓迫神經末梢，引起比較劇烈的疼痛。外鼻部皮膚含有較多汗腺和皮脂腺，上部皮膚含汗腺較多，下部含皮脂腺較多，以鼻尖和鼻翼最明顯，是粉刺、痤瘡、癤腫及酒渣鼻的好發部位。
（五）外鼻神經
有感覺神經和運動神經。感覺神經爲三叉神經分支眼神經的末梢神經鼻睫神經和上頜神經的分支眶下神經所支配，以上頜神經爲主。運動神經主要爲面神經頰支，支配鼻部運動。
（六）外鼻血管及淋巴
動脈：外鼻的動脈主要由鼻背動脈、篩前動脈、額動脈、面動脈、上脣動脈、眶下動脈的分支組成。靜脈：外鼻的靜脈分別經內眥靜脈（angularvein）、面前靜脈（facialvein）匯入頸內靜脈。但內眥靜脈可經眼上、下靜脈與海綿竇相通，面部靜脈管內無瓣膜，血液可上下流通，故當鼻面部感染或癤腫時，若治療不當或用力擠壓，則可引起海綿竇血栓性靜脈炎或其他顱內並發症。淋巴：外鼻的淋巴管匯集於下頜下淋巴結、耳前淋巴結和腮腺淋巴結。
二、鼻腔（一）鼻前庭
鼻前庭（nasalvestibule）介於前鼻孔和固有鼻腔之間的空腔，位於鼻腔最前段，起於鼻緣，止於鼻內孔（鼻閾，limennasi），鼻大翼軟骨的弧形隆起爲鼻前庭的支架。鼻內孔較前鼻孔狹小，爲鼻腔最狹窄處，對鼻的呼吸功能有重要的影響。鼻前庭披覆皮膚，富於粗硬的鼻毛，並富有皮脂腺和汗腺，在男性尤爲豐富，鼻前庭較易發生癤腫，且疼痛劇烈。前鼻孔由鼻翼的遊離緣、鼻小柱和上脣圍繞而成。
（二）固有鼻腔
固有鼻腔簡稱爲鼻腔，前界爲鼻內孔，後界爲後鼻孔，由內、外、頂、底四壁組成。
鼻腔內側壁：爲鼻中隔（nasalseptum），有骨部和軟骨部二部分。骨部爲篩骨垂直板（laminaplateofethmoidbone）和犁骨（vomer），軟骨部爲鼻中隔軟骨和下側鼻軟骨內側腳。軟骨膜和骨膜外面覆蓋有黏膜。鼻中隔常有輕度偏曲、嵴突和距狀突，在不伴有症狀時可以不進行處理。
利氏動脈區（利特爾區，littlearea）：由頸內動脈和頸外動脈系統的分支在鼻中隔最前下部分黏膜內血管匯集成叢，稱爲利特爾區，此處黏膜常發生上皮化生，並呈現小血管擴張和表皮脫落，因此最易出血，大多數鼻出血皆源於此，故亦稱鼻中隔易出血區。
外側壁：是鼻解剖結構中最爲復雜的區域，也和鼻竇炎的發病有密切關系，分別由上頜骨、淚骨、下鼻甲骨、篩骨、齶骨垂直板及蝶骨翼突構成。外側壁上有突出於鼻腔中的三個呈階梯狀排列的骨性組織，遊離緣皆向內下方懸垂，分別爲上鼻甲、中鼻甲、下鼻甲。下鼻甲爲獨立的骨質，中、上鼻甲爲篩骨的一部分。上、中、下鼻甲大小皆遞次縮小1/前端的位置又依次後退1/3。各鼻甲的外下方均有一裂隙樣空間，稱爲鼻道，故有上、中、下三鼻道，各鼻甲與鼻中隔之間的共同狹窄腔稱總鼻道。由於有鼻甲及鼻道的形成，縮小了鼻腔空間，增加了鼻腔黏膜的表面面積，在鼻腔的生理功能上有着非常重要的意義。
上鼻甲（superiorturbinate）及上鼻道（superiormeatus）：上鼻甲屬於篩骨的一部分，位於鼻腔外側壁後上方，爲各鼻甲中最小，有時僅爲一黏膜皺襞。後組篩竇開口於上鼻道。上鼻甲內後上方有一凹陷稱蝶篩隱窩（sphenoethmoidalrecess），爲蝶竇的開口處。
中鼻甲（middleturbinate）及中鼻道（middlemeatus）：中鼻甲亦屬篩骨的一部分，分成前後二部分，分別爲垂直部及水平部，中鼻甲前端附着於篩竇頂壁和篩骨水平板（horizontalplateofethmoidbone）連接處的前顱底，下端遊離垂直向下，是氣流進入鼻腔後首先衝擊的部位；中鼻甲後端延續到篩竇之下方，與顱底無直接的骨性連接。中鼻甲後部在向後延伸中，逐漸向外側轉向，附着在紙樣板後部，並向上連接於前顱底，稱爲中鼻甲基板（lamellaofmiddleturbinate），是支撐和固定中鼻甲的一個重要結構。中鼻甲基板將篩竇分成前組篩竇和後組篩竇，其生理作用是能減少前組鼻竇的炎症向後組鼻竇擴散。中鼻甲是重要的手術解剖標志，手術操作應嚴格保持在中鼻甲的外側進行，其內側爲篩板，篩板的損傷可導致腦脊液鼻漏，是鼻腔手術的一個嚴重並發症。中鼻甲後端附着處的後上方，離後鼻孔上緣的上後方約12mm處爲蝶齶孔所在，有蝶齶動脈和蝶齶神經通過。局麻下鼻內鏡手術時阻滯該處神經和血管，能有效減少出血和緩解疼痛。
中鼻甲的解剖變異較多，有中鼻甲氣化或篩竇氣房發育延伸到中鼻甲內形成篩甲氣房，造成中鼻甲前端過度膨大；中鼻甲反向彎曲，即中鼻甲呈弧形突向中鼻道；中鼻甲前端骨質增生。中鼻甲的氣化和曲線異常是常見的中鼻道解剖畸形，可導致中鼻道的狹窄和阻塞，影響中鼻道正常的黏液纖毛傳輸功能，妨礙鼻竇的通氣和引流，成爲鼻竇阻塞性炎症的重要因素。中鼻道位於中鼻甲之下外側，爲前組鼻竇的開口引流所在，也是鼻內鏡手術進路中最重要的區域，其解剖結構復雜，中鼻道外側壁上有兩個隆起，前下隆起爲鉤突（uncinateprocess），後上隆起爲篩泡（ethmoidbulla），在兩個隆起之間有一半月狀裂隙，稱爲半月裂（semilunarhiatus），半月裂向前下和後上擴大呈漏鬥狀，名篩漏鬥（ethmoidalinfudibulum），篩漏鬥以鉤突爲內界，篩泡爲外界，向內經半月裂、中鼻道與鼻腔相通，前界爲盲端，前上端爲額隱窩（frontalrecess），額竇引流口開放於此，其後爲前組篩竇開口，最後爲上頜竇開口。
竇口鼻道復合體（ostiomeatalcomplex，OMC）：中鼻甲、中鼻道及其附近的區域解剖結構的異常和病理改變與鼻竇炎的發病最爲密切，這一區域稱爲竇口鼻道復合體。它是以篩漏鬥爲中心的附近區域，包括：篩漏鬥、鉤突、篩泡、半月裂、中鼻道、中鼻甲、前組篩房、額竇口及上頜竇自然開口等一系列結構。這一區域的解剖發生異常，如鉤突肥大，中鼻甲肥大，泡性中鼻甲，中鼻甲反向彎曲，篩泡肥大等，均會影響前組鼻竇的通氣和引流，導致鼻竇炎的發生。
下鼻甲（inferiorturbinate）及下鼻道（inferiormeatus）：下鼻甲骨爲獨立呈水平狀卷曲的薄骨，附着於上頜骨內側壁和齶骨垂直板，其上緣中部的淚突與淚骨相連，並與上頜骨齶突後面的骨槽共同形成鼻淚管。上緣後部的篩突連接中鼻道鉤突的尾端，共同參與上頜竇自然口和鼻囟門的構成。下鼻甲後端距咽鼓管咽口1～1.5cm，故下鼻甲腫脹或肥大時，病變的下鼻甲可影響咽鼓管鼻咽開口，導致咽鼓管功能障礙。下鼻甲之外側、附着部和鼻腔外側壁之間爲下鼻道，是各鼻道中最寬長者，其外側壁常向上頜竇內膨隆。下鼻道呈穹隆狀，其頂端有鼻淚管（nasolacrimalduct）開口，距前鼻孔3～3.5cm。在下鼻道上頜竇開窗時，應控制進針部位，不要損傷鼻淚管鼻道開口。距離下鼻甲前端1～2cm的下鼻甲外側壁骨質較薄，是上頜竇穿刺的最佳進針位置。
頂壁：呈穹隆狀，甚爲狹小，分爲三段，前段傾斜上升，爲額骨鼻部及鼻骨的背側面；中段呈水平狀，爲分隔顱前窩與鼻腔的篩骨水平板，又稱篩板（cribriformplate），篩板薄而脆，爲嗅區黏膜的嗅絲通過，在外傷或手術時易發生損傷，導致腦脊液鼻漏；後段傾斜向下，由蝶竇前壁構成。
底壁：即硬齶的鼻腔面，與口腔相隔。前3/4由上頜骨齶突（palatineprocessofmaxilla），後1/4由齶骨水平部（horizontalprocessofpalatebone）組成。
後鼻孔（posteriornares或choanae）：是鼻腔與鼻咽部的通道，左右各一，被鼻中隔分隔，由蝶骨體下部（上）、蝶骨翼突內側板（外）、齶骨水平部後緣（下）和犁骨後緣（內）構成，上覆黏膜，在成人呈橢圓形，高25mm，寬12.5mm，雙側後鼻孔經鼻咽部交通。
三、鼻腔黏膜
前起鼻前庭內鱗狀上皮和柱狀上皮的過渡區，向鼻腔內延伸，廣泛分布於鼻腔各壁和鼻道，與鼻咽部、鼻竇和鼻淚管黏膜連續，按各部位組織學構造和生理功能不同，分爲嗅區黏膜和呼吸區黏膜兩部分。
呼吸區（respiratoryregion）黏膜：鼻腔前1/3自前向後的黏膜上皮爲鱗狀上皮、移行上皮、假復層柱狀上皮，鼻腔後2/3爲假復層纖毛柱狀上皮，由纖毛細胞、柱狀細胞、杯狀細胞、基底細胞組成。
鼻黏膜呼吸區上皮的纖毛細胞分布以鼻底最爲密集，越向鼻腔上部分布越稀少。每個纖毛細胞表面約有200根纖毛。鼻腔黏膜的纖毛向鼻咽部擺動，鼻竇內的纖毛向鼻竇自然開口擺動。這種方向一致的整體運動可以將進入鼻腔鼻竇的細菌、病毒、灰塵、污染顆粒等有害物質以及鼻腔鼻竇的分泌物運送到咽部咽下或吐出，是鼻腔非特異性保護功能的重要功能單位。
四、鼻竇
鼻竇（nasalsinuses）是鼻腔周圍顱骨中的一些含氣空腔，左右成對，共有4對，依其所在顱骨命名，稱爲上頜竇、篩竇、額竇和蝶竇，依照竇口引流的位置、方向和鼻竇的位置，又將鼻竇分爲前組鼻竇和後組鼻竇。前組鼻竇包括上頜竇、前組篩竇、額竇，竇內引流至中鼻道，後組鼻竇包括後組篩竇和蝶竇，後組篩竇引流至上鼻道，蝶竇引流至蝶篩隱窩。
第二節正常鼻腔及鼻黏膜的神經生理功能
與解剖學研究有所不同的是，鼻-鼻竇生理學的研究進展比較緩慢。19世紀末期確定了鼻的三大功能：呼吸、嗅覺、空氣濾過與加溫加溼作用。20世紀進一步闡明了鼻腔阻力、氣體流動、鼻肺反射、纖毛輸送系統、免疫反應，以及對下呼吸道的影響等一系列功能，但是直到今天我們仍然不能準確、全面地描述上述功能的作用原理與相互間的調節機制。例如三個鼻甲各自在鼻腔內的位置、形狀、組織學結構都是不同的，其生理功能究竟有何不同，一旦缺失會對鼻腔產生什麼影響？人類的鼻竇除了減輕頭部重量和協助發音，是否還有其他功能？鼻黏膜特異性和非特異性保護功能是如何進行自身調節的？哪些因素（神經因素、化學因素）通過何種途徑參與着血管、腺體的活動和炎細胞的趨化等。對鼻-鼻竇生理學研究滯後的主要原因是由於缺乏精確的研究手段，例如直到今天人們還不能對嗅覺進行準確的定量檢測。因此鼻-鼻竇的生理學對人類來說還是一個深深的謎。
鼻腔主要有呼吸、嗅覺功能，另外還有共鳴、反射、吸收和排泄淚液等功能。外界空氣經過鼻腔處理後，才適合人體的生理需求，否則易引起呼吸道不適。
一、呼吸功能（一）呼吸的門戶和通道
鼻腔爲呼吸道的首要門戶，在機體與外界環境的接觸中起着重要的作用。
1.鼻腔吸入的空氣在鼻內孔處受到阻力後便分爲兩股氣流，即層流（laminarflow）和紊流（turbulentflow）。層流從鼻內孔朝後上方向弧形流向後鼻孔再散開，爲鼻腔氣流的大部分，與通氣量關系甚大，亦是肺部進行氣體交換的主要部分。層流與鼻腔黏膜接觸面積最廣，可以充分發揮鼻腔調節溼度和溫度的作用。紊流形成於鼻內孔的後方，系呈旋渦狀而又不規則的氣流，爲吸入空氣的小部分，有利於氣體充分匯合，增加氣體與鼻腔黏膜之間的相互接觸，可使鼻腔更有效地發揮對氣體的引流作用。
2.鼻阻力的產生和生理意義：阻力是維持正常鼻通氣的重要前提，鼻阻力由鼻瓣區（nasalvalvearea）的多個結構形成。鼻瓣區包括鼻中隔軟骨前下端、鼻外側軟骨前端和鼻腔最前端的梨狀孔底部。同時，鼻阻力與下鼻甲的大小也有很大的關系。鼻內或鼻瓣區產生的鼻阻力爲全部呼吸道阻力的40%～50%，其有助於吸氣時形成胸腔氣壓，使肺泡擴張以增加氣體交換面積，同時也使呼氣時氣體在肺泡內停留的時間延長，以留有足夠的氣體交換時間。因此，正常鼻阻力的存在對充分保護肺泡氣體交換過程的完成是重要的。如果鼻腔阻力降低（如萎縮性鼻炎、下鼻甲過度切除），可出現肺功能下降；鼻阻力過大（如肥厚性鼻炎），也會造成鼻腔通氣不足，影響呼吸和循環功能。
3.鼻周期或稱生理性鼻甲周期：正常人兩側下鼻甲黏膜內的容量血管呈交替性和規律性的收縮與擴張，表現爲兩側鼻甲大小和鼻腔阻力呈相應的交替性改變，但左右兩側的鼻總阻力仍保持相對恆定，2～7小時出現一個周期，稱爲生理性鼻甲周期（physiologicturbinalcycle）或鼻周期（nasalcycle）。鼻周期對呼吸無明顯影響，所以正常人常不自覺，但如果兩側鼻腔不對稱（如鼻中隔偏曲），兩側在周期收縮階段的最小阻力不相等，總阻力發生顯著變化，出現周期性明顯鼻塞。生理性鼻甲周期的生理意義在於促使睡眠時反復翻身，有助於解除睡眠的疲勞。
（二）溫度調節作用
人體的溫度與外界的溫度不同，當吸入的氣體溫度太低，會對下呼吸道的黏膜造成大的傷害，鼻腔的作用就是將吸入鼻腔的外界空氣調節到近似正常體溫，以保護下呼吸道黏膜不受損害，這一功能多依賴於鼻腔廣大而迂曲的黏膜和豐富的血液供應所維持。
（三）溼度調節作用
鼻黏膜中含有大量的腺體，在24小時呼吸期間分泌約1000mL液體，其中70%用以提高吸入空氣的溼度，少部分向後流入咽部。常用口呼吸者，會出現口幹舌燥。
（四）過濾及清潔作用
鼻前庭的鼻毛由四周伸向前鼻孔中央，對空氣中較粗大的粉塵顆粒及細菌有阻擋和過濾作用。較小的塵埃顆粒吸入鼻腔後可隨氣流的紊流部分沉降，或隨層流散落在鼻黏膜表面的黏液毯中，不能溶解的塵埃和細菌隨鼻黏膜的纖毛擺動到達後鼻孔，進入咽腔，被吐出或咽下。
（五）黏膜纖毛系統的作用
人類鼻腔、鼻竇黏膜大部分爲假復層柱狀黏膜上皮，每個柱狀上皮細胞有250～300根纖毛，長度爲5～7μm，平均直徑0.3μm，每根纖毛朝鼻咽部方向擺動的頻率大約1000次/分鍾。在纖毛的表面覆蓋了一層黏液毯，其主要成分爲無機鹽、黏多糖、黏蛋白、溶菌酶，95%爲水，黏液毯以每分鍾5mm的速率形成自前向後的黏液波，這一現象對維持鼻腔正常清潔功能起到重要的作用。
空氣中含有灰塵、細菌和真菌等，但吸入空氣到達鼻腔後部時，幾乎無細菌存在，說明鼻腔黏膜對吸入空氣的清潔、防御作用非常重要。較粗顆粒被鼻毛阻擋，吸入鼻腔後也可被噴嚏反射所清除。較細的塵粒和細菌附着在黏液毯上，借助於上皮纖毛運動，向後排至鼻咽部，爲鼻腔的第一道防御線。鼻黏液中含有“溶菌酶”，具有抑菌和溶解細菌的作用，加上白細胞的噬菌作用，稱爲鼻腔的第二道防御線。鼻腔的pH值能影響溶菌酶的作用和纖毛運動，正常鼻分泌物的pH值爲5.6～6.溶菌酶在酸性環境中能保持最有效功能，這與鼻腔內細菌的存在與否有一定的關系。文獻認爲，鼻分泌物的pH值在6.5以下者，鼻腔細菌培養爲陰性，若酸鹼度爲鹼性，鼻腔可出現細菌。
二、嗅覺功能
嗅覺功能主要依賴於鼻腔嗅區黏膜和嗅細胞，嗅覺起到識別、報警、增加食欲和影響情緒的作用。
三、發聲共鳴功能
鼻腔在發聲時起共鳴作用，使得聲音悅耳動聽，鼻腔阻塞出現鼻塞性鼻音，齶裂出現開放性鼻音，鼻音爲語音形成的重要部分。
四、鼻的反射功能
鼻腔內神經分布豐富，當鼻黏膜遭受到機械性、物理性或化學性刺激時，可引起廣泛的呼吸和循環方面的反應。反應的程度取決於刺激的強度，反應程度可從打噴嚏到呼吸心跳停止。鼻腔最重要的反射有鼻肺反射（nasopulmonaryreflex）和噴嚏反射（sneezereflex）。鼻肺反射以鼻黏膜三叉神經爲傳入支，廣泛分布於支氣管平滑肌的迷走神經爲傳出支，以三叉神經核和迷走神經核爲中樞核，形成反射弧。鼻肺反射是鼻部刺激和病變引起支氣管病變的原因之一。噴嚏反射的傳入支爲三叉神經，當鼻黏膜三叉神經末梢受到刺激時，發生一系列的反射動作，如深吸氣，懸雍垂下降，舌根上擡，腹肌和膈肌劇烈收縮，聲門突然開放，氣體從鼻腔急速噴出，借以清除鼻腔中的異物和刺激物。
五、鼻黏膜的其他功能（一）免疫功能（二）吸收功能
人類鼻腔黏膜表面積約150cm呼吸區黏膜表層上皮細胞約有許多微絨毛，可增加吸收的有效面積，鼻黏膜上皮下層有豐富毛細血管、靜脈竇、動-靜脈吻合支，以及毛細淋巴管交織成網，使吸收的藥物可迅速進入血液循環。
（三）排泄淚液功能
